健康保险国际卫生保健系统管理式医疗最佳INS(理论)

付款人如何创造有利的风险选择?

许多国家允许私人计划来管理健康保险福利,但要根据保费的限制,并且有可能根据健康计划池的健康来调整风险调整政府付款,例如比利时,德国,以色列,以色列,荷兰和瑞士保险计划;爱尔兰和澳大利亚制定了自愿健康保险计划,具有保费控制和风险调整,美国的Medicare优势和健康保险交易所也是如此。纸范·克莱夫(Van Kleef)和范·弗利特(Van Vliet)(2022)检查了荷兰竞争竞争的荷兰健康保险系统,并描述了4个机械性,健康计划可以通过这些机械竞争进行租金。首先,关于荷兰卫生系统的一些背景:

荷兰根据受监管竞争模型组织了其基本健康保险计划(van de ven et al。2013)。该模型结合了健康保险公司和医疗保健提供者之间的竞争,并具有特定的法规,以保护公共目标,例如个人可及性和承保范围的负担能力(Enthoven,Enthoven,2012)。在此模型中,竞争是由自由消费者选择保险计划(使保险公司竞争的)和保险公司自由决定提供医疗治疗的自由(这使医疗保健提供者参加竞争)的驱动。在该系统中,保险公司在改善社会福利方面扮演着关键角色:在保险市场上,他们应该对消费者的偏好做出回应;在医疗保健市场上,他们应该通过应用托管护理工具(例如提供者的选择性合同,创新的提供商支付方法和利用率管理)来提高护理效率。
在“法规”方面,基本的健康保险计划在医疗服务(例如初级保健和药物护理),保险任务,公开注册,每个健康计划的社区评价和一个方面都受到标准化福利计划的约束RA [风险调整]系统。鉴于社区评价的保费,RA系统的主要目标是减少选择激励措施,同时维持保险公司控制成本的激励措施。

如果没有风险调整,就会激励计划找到避免为高成本个人提供覆盖范围的方法。在荷兰,使用了三种单独的型号:一种用于身体或躯体护理,一种用于精神护理,另一种用于自付费用(由于每年的每年385欧元,每年都可以扣除385欧元。即使有风险调整,健康,健康荷兰的计划能够参与风险选择。作者描述了四种潜在机制。

  • 网络设计和利用管理。如果健康计划与高质量医生的昂贵疾病合同,则可能会符合这些疾病的患者。因此,他们可能会尝试在高成本条件(或风险调整类别中的高成本亚型)中使用具有较低质量护理的提供商网络。
  • 可扣除设置。个人可以自愿选择更高的扣除扣除额来通过“保费回扣”来降低保费。由于这种方法对更健康的个人更具吸引力,因此计划。此外,个人可以每年更改免赔额,这可能导致选择驱动优质变化。
  • 营销和客户服务。与健康的人相比,健康保险公司可能会试图向更健康的个人推销,并为他们提供更多的特权。Also, “…Dutch regulation allows insurers to offer ‘group arrangements.’ People joining a group arrangement must have an individual contract with the insurer, but can enjoy specific benefits such as a premium discount on the basic health insurance (max. 5%) and/or on other insurance products.”
  • 补充保险。大约85%的荷兰居民购买补充保险;尽管基本和补充健康保险是单独的产品,但由于99%的个人从同一健康计划中获得基本和补充保险,因此这可能会导致基本保险的选择。由于补充保险是一种“自由市场”产品,因此可以定价和设计以吸引个人的产品将对他们的基本覆盖范围造成低成本。

作者还考虑是否仅根据疾病条件在当前或前几年使用合并症调节器就足够了,或者如果政府还应考虑到个人是否在过去几年中是否有高成本。作者得出以下结论:

首先,前几年的持续高/低支出基本上可以预测今年的支出,也可以预测基于发病率的复杂性RA。这一发现表明,具有基于发病率的RA的健康计划支付系统(例如在德国和瑞士的健康保险计划中应用的),以及美国的Medicare Advantage和美国市场上应用的,这可能会考虑到“支出持久性”。我们的第二个结论是,考虑到支出持久性的方法对于选择激励措施和成本控制的激励措施。在本文中,我们比较了三种不同的方法:(1)实施基于支出的风险调节器,(2)为具有多年高支出的人以及(3)通过约束回归的支出持久性实施高风险的池。在我们的模拟中,方法2和3的组合导致较小选择的激励措施和更大成本控制的激励措施比方法1。

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